Unione dei Comuni Modenesi Area Nord

modulo scarichi idrici in PF-SUAP 	

Allegato alla Domanda Unica

Prot. N° _____________
Del   ________________	
Prot. 	
•	al Responsabile dello Sportello Unico per l’edilizia del Comune di 
•	Copia allo Sportello Unico per le Attività produttive dell’Unione dei Comuni Modenesi Area Nord	

Oggetto: DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IDRICO IN PUBBLICA FOGNATURA 
Attivazione dello scarico dell’insediamento della Ditta
     	

Il sottoscritto	     	
residente in 	     	Via/Piazza	     	N°	     	
nato a 	     	il 	     	C. F. 	     	
avente titolo alla richiesta in qualità di	 proprietario  legale rappresentante   altro 	     	
della Ditta avente ragione sociale 	     	
con sede legale in 	     	Prov. 	     	Via 	     	N°	     	
Codice fiscale / Partita I.V.A.	     	
Tel	     	Fax	     	e-mail	     	

CHIEDE

l’autorizzazione ad attivare gli scarichi delle acque reflue provenienti dall’insediamento, ai sensi D. LGS 152/1999, sito in Comune
di 	•		Via	     	N° 	     	
avente la seguente attività	     	
	
E costituiti da :

 scarichi servizi igienici  precisando che i dipendenti sono n° 	     	
 scarico di acque meteoriche;	
 scarico da attività lavorativa (acque di lavaggio, raffreddamento, ecc.....);	
breve descrizione della tipologia delle acque da attività lavorativa da scaricare	
     	

 altro 	     	

La presente richiesta è relativa a :
 nuovo insediamento
 ampliamento dell’insediamento esistente e conseguente variazione quali-quantitativa degli scarichi;
 modifiche del ciclo produttivo che comportano variazioni quali-quantitative degli scarichi;
 rinnovo dell’autorizzazione per scadenza dei termini;
 altro      	

Il richiedente sotto la propria personale responsabilità consapevole delle implicazioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n° 445 e delle conseguenze di cui all’art. 21 della legge 7.8.1990 n° 241 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. 300/92 e degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. 445/2000 dichiara, altresì di allegare alla domanda di autorizzazione la seguente documentazione:
•	planimetria catastale scala 1/1000 o 1/2000 (n° 2 copia);
•	relazione tecnica dettagliata del ciclo produttivo (n° 2  copia);
•	relazione tecnica con disegni (pianta e sezioni) relativa agli eventuali pretrattamenti delle acque di scarico presenti (n° 2 copia);
•	planimetria generale scala 1/200 o 1/500 dell’insediamento con riportato il reticolo fognario e l’indicazione della destinazione d’uso dei diversi locali dell’insediamento (n° 4 copie).

Infine, il sottoscritto ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 della D. Lgs 196/2003, dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente richiesta viene resa.

Data,      

Data _______________							Firma e timbro della Ditta

									_____________________________