Unione dei Comuni Modenesi Area Nord	
Allegato alla Domanda Unica
Prot _____________
Del ______________	
modulo autor scarico in acque superficiali.doc		

Prot.	•	al Servizio ambiente del Comune di	

•	Copia all’ARPA – distretto di Mirandola	

•	Copia allo Sportello Unico per le Attività produttive	

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE
 PER SCARICHI DI ACQUE REFLUE DOMESTICHE
PROVENIENTI DA INSEDIAMENTI DI TIPO RESIDENZIALE E DA SERVIZI E DERIVANTI 	PREVALENTEMENTE DAL METABOLISMO UMANO E DA ATTIVITA’ DOMESTICHE IN ACQUE SUPERFICIALI, SUL SUOLO,NEL SOTTOSUOLO.
DECRETO  LEGISLATIVO 3 APRILE 2006,  N° 152 
D.G.R. 09 GIUGNO 2003, N° 1053 – L.R. 1 GIUGNO 2006, N° 5

Il sottoscritto  	     	
residente in 	     	Via/Piazza	     	N°	     	
nato a 	     	il 	     	C. F. 	     	
Tel	     	Fax	     	e-mail	     	
avente titolo alla richiesta in qualità di 	 proprietario	 legale rappresentante	 altro 	     	
della Ditta avente ragione sociale 	     	
con sede legale in 	      	Prov.	(     )	Via	     	n°	     	
Codice fiscale / Partita I.V.A.	     	
Tel	     	Fax	     	e-mail	     	
Reg. C.C.I.A.A. della Provincia di	     	n°	     	

CHIEDE
il rilascio della Autorizzazione per scarichi di acque reflue domestiche  provenienti da insediamenti di tipo residenziale e da servizi derivanti prevalentemente dal metabolismo umano e da attività domestiche  ai sensi del DECRETO  LEGISLATIVO 3 APRILE 2006,  N° 152 D.G.R. 09 GIUGNO 2003, N° 1053 – L.R. 1 GIUGNO 2006, N° 5
 
n°152  a seguito di	     	dell’insediamento di tipo 	     	da realizzarsi nel Comune		
FRAZIONE	     	VIA	     	FOGLIO,	     ,	MAPPALE	     	
ZONA P. R. G. Vigente	     ,	non servita da pubblica fognatura.	

Metodo di calcolo per la determinazione del numero di abitanti equivalenti:

•	PER LE ABITAZIONI:
n° 1 abitante equivalente per ogni camera da letto con superficie fino a mq. 14,
n° 2 abitanti equivalenti per ogni camera da letto con superficie superiore a mq. 14

•	PER LE FABBRICHE ED I LABORATORI  ARTIGIANI:
n° 1 abitante equivalente per ogni 2 dipendenti, fissi o stagionali, durante la massima attività;

•	PER LE DITTE E UFFICI COMMERCIALI:
n° 1 abitante equivalente per ogni 3 dipendenti, fissi o stagionali, durante la massima  attività;

•	PER RISTORANTI E TRATTORIE:
per il calcolo degli abitanti equivalenti è necessario quantificare la massima capacità recettiva delle sale da pranzo considerando che una persona occupa circa 1,20 mq;
al numero potenziale dei clienti, sopra determinato, si somma il personale dipendente;
n° 1 abitante equivalente ogni 3 persone così risultanti.

•	BAR, CIRCOLI E CLUBS
come al punto precedente ma calcolando n°1 abitante equivalente ogni 7 persone.

•	CINEMA, STADI E TEATRI
ad ogni trenta utenti n°1 abitante equivalente. 

•	SCUOLE
ad ogni 10 frequentanti calcolati sulla massima potenzialità = n° 1 abitante equivalente

•	ALTRO
Casi particolari dovranno essere valutati di volta in volta.

Consapevoli delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale, sotto la propria personale responsabilità, il sottoscritto richiedente, 
DICHIARA:

•	N°       degli abitanti equivalenti  (a. e.)           N°       dei residenti effettivi;

•	sistema di trattamento adottato:
	 pozzetto degrassatore (per scarichi cucina, ecc. …) di mc      .
	 fossa Imhoff di mc.       
	 fossa Imhoff di mc.       7   e filtro batterico di massa filtrante  mc.      
              fossa Imhoff di mc.       7   e fitodepurazione di mq.       
	 fossa Imhoff di mc        7  e sub – irrigazione di ml.       
	 depuratore biologico per n°       abitanti equivalenti
	 altro      
•	recapito delle acque reflue :
 corpo idrico superficiale (fosso, canale, fiume. ecc., ..) denominato      
 suolo e sottosuolo	
•	recapito delle acque meteoriche:
 corpo idrico superficiale (fosso, canale, fiume, ecc., …) denominato      
 altro       

COMPILATORE DELLA DOMANDA. 

Cognome	     	Nome	     	  tel.	     	fax	     	

A tale scopo si allega alla domanda la seguente documentazione:

•	Relazione tecnica degli interventi relativi agli scarichi;
•	Planimetria in scala 1/200 con evidenziazione delle diversi reti scolanti (acque meteoriche, da servizi igienici, cucine ecc.) ed  indicazione di tutta la rete fognaria interna ed esterna, dei sistemi di trattamento dei reflui, dei pozzi per l’approvvigionamento idrico, dei punti di scarico, dei pozzetti di ispezione;
•	Progetto del fabbricato in scala 1/200 –1/500;
•	Cartografia 1:10.000 ovvero 1:5.000;
•	Disegni costruttivi degli impianti di trattamento delle acque di scarico quali fosse Imhoff, depuratori, fitodepurazioni, filtri batterici, ecc. ….
•	Progetto in scala adeguata dei sistemi di smaltimento sul suolo;
   Relazione idrogeologica (solo per sub irrigazione)
   Allegato “A” da compilare in caso di più aventi titolo

Mirandola, lì      

Infine, i sottoscritti ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 della D. Lgs 196/2003, dichiarano di essere informati che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente richiesta viene resa.

          Il  Richiedente

ALLEGATO “A” (parte integrante e sostanziale della domanda di autorizzazione allo scarico)
Proprietario	     	c.f.	     	
domiciliato a 	     	Via 	     	N° 	     	
proprietario	     	c.f.	     	
domiciliato a 	     	Via	     	N°	     	
Proprietario	     	c.f.	     	
domiciliato a 	     	Via	     	N°	     	
proprietario 	     	c.f.	     	
domiciliato a 	     	Via 	     	N° 	     	
proprietario	     	c.f.	     	
domiciliato a 	     	Via 	     	N° 	     	
proprietario	     	c.f.	     	
domiciliato a 	     	Via	     	N°	     	
Proprietario	     	c.f.	     	
domiciliato a 	     	Via	     	N°	     	
proprietario 	     	c.f.	     	
domiciliato a 	     	Via 	     	N° 	     	
proprietario	     	c.f.	     	
domiciliato a 	     	Via 	     	N° 	     	
proprietario	     	c.f.	     	
domiciliato a 	     	Via	     	N°	     	
Avente titolo	     	c.f.	     	
domiciliato a 	     	Via	     	N°	     	
Avente titolo	     	c.f.	     	
domiciliato a 	     	Via 	     	N° 	     	
Avente titolo	     	c.f.	     	
domiciliato a 	     	Via 	     	N° 	     	
Avente titolo 	     	c.f.	     	
domiciliato a 	     	Via	     	N°	     	
Avente titolo	     	c.f.	     	
domiciliato a 	     	Via	     	N°	     	
Avente titolo	     	c.f.	     	
domiciliato a 	     	Via 	     	N° 	     	
Avente titolo	     	c.f.	     	
domiciliato a 	     	Via 	     	N°